Bereken hier uw oldtimer premie

Voer een volledig en juist jaartal in.

Online aanvraagformulier (dagelijks gebruik oldtimer toegestaan)

*NB. Acceptatie alleen voor voertuigen van 25 jaar of ouder / leeftijd verzekeringnemer en bestuurder 24 jaar of ouder*

Uw gegevens

Voorletters / Achternaam
Geboortedatum
Straatnaam / Huisnummer
Postcode / Woonplaats
E-mail / Telefoonnummer
Wilt u de verzekering zakelijk tenaamstellen?
Bedrijfsnaam

Autogegevens

Staat de auto in het kenteken register van de RDW geregistreerd als (voertuigsoort) personenauto?
Ingangsdatum verzekering
Is de aanvrager ook de hoofdbestuurder?
Staat het kenteken op uw naam?
Bent u in het bezit van een rijbewijs?
Welk type rijbewijs?




Is uw rijbewijs ooit ingetrokken?
Staan er aantekeningen op uw rijbewijs?
Merk / Type
Kenteken
Meldcode
Bouwjaar
Gewicht (kg)
Brandstof
Kilometerstand (km)

Dekking

Dekking
Kilometrage
Aanvullende dekkingen

(Vermelde premies zijn exclusief poliskosten en assurantiebelasting)

Betaling

Betaling per



Betaling per

Rekeningnummer

Slot- en acceptatievragen

Heeft u, of een belanghebbende bij de aanvraag van de verzekering, de laatste 5 jaar schade geleden/veroorzaakt?
Is ooit een door u, of een belanghebbende bij de aangevraagde verzekering, aangevraagde verzekering geweigerd?
Bent u, of een belanghebbende bij de aangevraagde verzekering, de laatste 8 jaar in aanraking geweest met justitie of politie (ook als verdachte) in verband met:

  • Wederrechtelijk verkregen voordeel (zoals diefstal, verduistering bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte)
  • Wederrechtelijk behandeling van anderen (zoals vernieling, mishandeling, afpersing, bedreiging)
  • Overtreding van de wet wapens en munitie, opiumwet of wet economische delicten
  • Ontzegging van de rijbevoegdheid

Ik heb kennis genomen van de:

(pdf) - Mededelingsplicht
(pdf) - Voorwaarden Oldtimer Collectief
(pdf) - Bedenktijd
(pdf) - CIS

Slotverklaring

Ik heb begrepen dat ik met het versturen van dit formulier een verzekering heb aangevraagd.
Wanneer de dekking niet verleend kan worden wordt u dit zo snel als mogelijk meegedeeld waarna deze aanvraag zal komen te vervallen. Acceptatie van de aangevraagde verzekering is altijd ten beoordeling van de verzekeraar.